| 번호 |
제목 |
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공무상요양승인신청 절차 및 구비서류는 어떻게 되나요? |
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- 답 변
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□ 공무상요양승인신청은 공상공무원이 공무상요양신청서에 의무기록지 사본(최초로 내원한 병원발급), 진단서 등 구비서류를 첨부하여 소속기관(연금취급기관)에 신청하면 소속기관에서 경위조사서 등을 작성하여 공단으로 보내주시면 됩니다.
□ 연금취급기관장을 거치지 않고 직접 신청하는 경우, 연금취급기관장 확인(직인날인)없이 공단으로 제출하실 수 있으며, 공단에서는 재해보상법시행령 제28조②항에 의해 연금취급기관장의 확인을 받게 됨을 알려드립니다.
□ 구체적인 절차 및 구비서류는 『공단 홈페이지 → 재해보상 → 공무상요양 → 요양승인』을 참고해 주시기 바랍니다.
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공상공무원의 병가와 휴직은 어떻게 처리되나요? |
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- 답 변
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□ 공단의 공무상요양승인결정 및 공무상기간연장승인결정은 공무원이 공무상 질병 또는 부상으로 요양을 하는 경우 요양급여비용을 받을 수 있는 기간으로 공무원복무규정상의 병가 또는 휴직기간과는 별개의 사안입니다.
□ 따라서, 공무원의 병가 및 휴직관련 사항은 해당기관 인사권자의 소관사항이므로 소속기관에 문의하여 주시기 바랍니다.
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공무상요양승인을 받은 경우, 환자 본인이 부담한 병원비는 전액 다 지급이 되나요? |
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- 답 변
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전액이 지급되지 않을 수도 있습니다. 요양급여는 공무원 재해보상법 제25조 및 같은 법 시행령 제34조에 따라 공무상요양승인을 받은 때에 그 요양급여비용을 지급하도록 되어있으며, 그 요양급여비용은 국민건강보험법 제45조, 산업재해보상법 제40조 및 인사혁신처장 고시(공무상특수요양비 산정기준)의 범위 내에서 지급하도록 되어있어 이에 해당되지 않는 금액에 대해서는 부지급하게 됩니다.
아울러, 진료비영수증상 본인이 납부한 요양급여(본인부담금)는 공상승인일로부터 약 4~5개월 후에 별도 청구절차 없이 국민건강보험공단(본사)에서 자동환급이 이루어지며, 비급여 부분은 공무원 본인이 우리공단에 직접 청구하시면 심사 후 지급합니다
※ 보다 자세한 사항은 공단 홈페이지/주요사업/재해보상/공무상요양/요양급여비용 지급/비급여(산재보험요양급여비용 및 특수요양비) 참조
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치료를 위해 한약을 복용했는데, 한약비용도 청구가 가능한가요? |
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- 답 변
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가능합니다. 한약을 공상승인상병의 치료목적으로 한방병원(의원)에서 처방받아 복용하신 경우에는 인정기준(1일 20,000원 이내)에 따라 지급 됩니다.단, 외래환자의 경우 2007. 5. 1.이후 진료발생분부터 적용하며, 공무상요양승인기간 중 60일 범위내에서 기본으로 인정하고, 60일을 초과하여 추가로 복용한 한약(첩약)은 상병상태가 추가 한약치료가 필요하다는 의사소견이 있는 경우에 한하여 심사 후 인정 될 수 있습니다 ※ 보다 자세한 사항은 공단 홈페이지/재해보상/공무상요양/요양급여비용 지급/비급여(산재보험요양급여비용 및 특수요양비) 항목별 지급기준 참조
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약국에서 약을 조제하고 비용을 청구했는데 일부기간이 비승인 기간이라고 지급을 못받았는데 약국에서 약을 조제한 날짜는 승인을 받았으면 승인기간 아닌가요? |
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- 답 변
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요양급여는 공무상요양승인기간으로 승인을 받은 기간 내에 진료비에 대하여 심사 지급하도록 되어 있어, 약을 조제한 당일뿐만 아니라 처방일수 전체 기간이 공무상요양기간으로 승인을 받은 경우에 지급하여 드립니다.
예시) 공무상요양승인기간이 2012. 1. 2.~ 2012. 1.31.(30일간)이고 2012. 1.30.자로 약국에서 30일분의 약을 조제했다면, 2012. 1.30.~ 2012. 1.31. 2일분 약제비용만 지급대상이고 2012. 2. 1. ~ 2012. 2.28. 28일분은 공무상요양 비승인기간으로 부지급 처리 됩니다.
따라서, 약국 처방일수 만큼 기간 승인을 받아야만 지급가능 합니다. 또한, 한약(첩약) 처방일수도 동일하게 처리됨을 알려드립니다.
♣ 약제비 청구 시 구비서류
요양급여비용 청구서(공단홈페이지/민원상담/서식자료실/재해보상서식)
약제비 영수증(약국 발급, 요양급여/비급여및전액본인부담 내용이 나오는 영수증)
처방내역서(병원 처방전 or 처방내역서, 병원 및 약국 발급)
♣한약(첩약) 청구 시 구비서류
요양급여비용 청구서(공단홈페이지/민원상담/서식자료실/재해보상서식)
진료비영수증(병원 발급)
한약 처방 확인서(공단홈페이지/민원상담/서식자료실/재해보상서식, 병원 작성)
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진료비영수증에 비급여 금액이 나오는데 진료비세부내역서를 따로 첨부해야 하나요? |
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- 답 변
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진료비영수증 상에 나와 있는 비급여 금액은 각 진료 항목별 비급여 금액 합계액으로 요양급여비용 심사시 각 항목별 세부내역에 대해 건건이 심사가 이루어 져야 하므로 진료비영수증과 진료비세부내역서를 각각 첨부하여야 합니다.
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공무상요양승인을 받았습니다. 요양급여비용 청구절차 및 지급은 어떻게 되나요? |
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- 답 변
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요양급여는 지급범위는 건강보험급여(국민건강보험법 제45조에 따라 산정하는 요양급여비용), 산재보험급여(산업재해보상보험법 제40조에 따라 산정하는 요양급여비용), 공무상특수요양비(인사혁신처장 고시로 규정)로 구성되어 있습니다.(공무원 재해보상법 제25조)
이 중 건강보험급여(본인부담금)는 공상승인일로부터 약 4~5개월 후에 별도 청구절차 없이 국민건강보험공단에서 자동으로 환급이 이루어집니다.
산재보험요양급여비용 및 공무상특수요양비는 진료비영수증상 건강보험급여로 처리되지 않은 전액본인부담금이나 비급여 금액이 있는 경우에 요양급여비용 청구서에 진료비영수증과 비급여세부내역서(진료비명세서) 등 구비서류를 첨부하여 우리공단 재해보상실로 직접 청구하시면 심사를 거쳐 해당되는 금액을 지급하게 됩니다
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장해급여는 공무원 재직 중에도 수급이 가능한가요? |
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- 답 변
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□ 아닙니다. 장해급여는 공무상 부상 또는 질병으로 인하여 장해상태로 되어 퇴직한 때 또는 퇴직 후에 그 질병 또는 부상으로 인하여 장해상태로 된 때 지급하도록 명시되어 있어, 반드시 퇴직이 전제되어야 합니다.(공무원 재해보상법 제28조).
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구비서류 중 진단서를 소견서로 대체할 수 있나요? |
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- 답 변
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□ 소견서로 대체하실 수 없습니다. 소견서와 진단서는 그 법적효력이 다르기 때문에 소견서로 진단서를 대체하는 것은 불가하므로 반드시 진단서를 제출하여야 합니다.
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개인별 보장성 보험에 가입한 경우 공상 처리되면 보험금을 받을 수 있나요? |
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- 답 변
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□ 개인이 가입한 보험에 관련된 내용은 해당 보험회사로 문의하셔야 합니다.
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