| 번호 |
제목 |
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공상공무원의 병가와 휴직은 어떻게 처리되나요? |
12937 |
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- 답 변
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□ 공단의 공무상요양승인결정 및 공무상기간연장승인결정은 공무원이 공무상 질병 또는 부상으로 요양을 하는 경우 요양급여비용을 받을 수 있는 기간으로 공무원복무규정상의 병가 또는 휴직기간과는 별개의 사안입니다.
□ 따라서, 공무원의 병가 및 휴직관련 사항은 해당기관 인사권자의 소관사항이므로 소속기관에 문의하여 주시기 바랍니다.
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공무상요양승인신청 절차 및 구비서류는 어떻게 되나요? |
10139 |
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- 답 변
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□ 공무상요양승인신청은 공상공무원이 공무상요양신청서에 의무기록지 사본(최초로 내원한 병원발급), 진단서 등 구비서류를 첨부하여 소속기관(연금취급기관)에 신청하면 소속기관에서 경위조사서 등을 작성하여 공단으로 보내주시면 됩니다.
□ 연금취급기관장을 거치지 않고 직접 신청하는 경우, 연금취급기관장 확인(직인날인)없이 공단으로 제출하실 수 있으며, 공단에서는 재해보상법시행령 제28조②항에 의해 연금취급기관장의 확인을 받게 됨을 알려드립니다.
□ 구체적인 절차 및 구비서류는 『공단 홈페이지 → 재해보상 → 공무상요양 → 요양승인』을 참고해 주시기 바랍니다.
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공무상요양승인을 받은 경우, 환자 본인이 부담한 병원비는 전액 다 지급이 되나요? |
9588 |
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- 답 변
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□ 전액이 지급되지 않을 수도 있습니다. 요양급여는 공무원 재해보상법 제25조 및 같은 법 시행령 제34조에 따라 공무상요양승인을 받은 때에 그 요양급여비용을 지급하도록 되어있어, 국민건강보험법 제45조, 산업재해보상법 제40조 및 특수요양급여비용 산정기준(인사혁신처장 고시)의 범위 내에서 지급하도록 규정하고 있어, 이의 기준을 초과한 항목의 경우에는 부지급됩니다.
□ 아울러, 진료비영수증상 본인이 납부한 건강보험급여(본인부담금)는 공상승인일로부터 약 4~5개월 후에 별도 청구절차 없이 우리 공단에서 자동환급해 드리며, 비급여 부분은 본인이 관련 서류를 구비하여 우리 공단에 직접 청구하시면 심사 후 지급됩니다.
□ 보다 자세한 사항은 공단 홈페이지/주요사업/재해보상/공무상요양/요양급여비용 지급/비급여(산재보험요양급여비용 및 특수요양급여비용) 참조하시기 바랍니다.
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공무상요양승인을 받았습니다. 요양급여비용 청구절차 및 지급은 어떻게 되나요? |
7770 |
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- 답 변
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□ 요양급여는 지급범위는 건강보험급여(국민건강보험법 제45조에 따라 산정하는 요양급여비용), 산재보험급여(산업재해보상보험법 제40조에 따라 산정하는 요양급여비용), 특수요양급여비용(인사혁신처장 고시)로 구성되어 있습니다.(공무원 재해보상법 제25조)
□ 이 중 건강보험급여(본인부담금)는 공상승인일로부터 약 4~5개월 후에 별도 청구절차 없이 우리 공단에서 자동으로 환급이 이루어집니다.
□ 산재보험급여 및 특수요양급여비용은 진료비영수증상 건강보험급여로 처리되지 않은 전액본인부담금이나 비급여 금액이 있는 경우에 요양급여비용 청구서(공단양식)에 진료비영수증과 진료비세부내역서(진료비명세서), 가해자 측과 합의한 경우 합의서 등 구비서류를 첨부하여 우리공단 공상지원실로 직접 청구하시면 심사를 거쳐 해당되는 금액을 지급하게 됩니다.
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맞춤형복지 포인트로 가입되어 단체보험사에서 보험금을 수령했습니다. 이런 경우에도 공단에 요양급여비용을 청구할 수 있나요? |
7426 |
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- 답 변
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□ 청구하실 수 있습니다. 다만, 단체보험사의 약관에 따라 공단에서 요양급여비용을 지급받은 경우에 보험금 청구를 제한하고 있는 경우가 있습니다. 따라서 이런 경우에는 보험사에서 지급한 보험금을 환수할 수도 있습니다.
□ 구체적인 내용은 해당 단체보험사로 문의하셔야 확인이 가능합니다.
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치료를 위해 한약을 복용했는데, 한약비용도 청구가 가능한가요? |
6554 |
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- 답 변
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□ 가능합니다. 한약을 공상승인상병의 치료목적으로 한방병원(의원)에서 처방받아 복용하신 경우에는 인정기준(1일 20,000원 이내)에 따라 지급 됩니다.
□ 공무상요양승인기간 중 60일 범위내에서 기본으로 인정하고, 60일을 초과하여 추가로 복용한 한약(첩약)은 상병상태가 추가 한약치료가 필요하다는 의학적소견이 있는 경우에 한하여 심사 후 인정 될 수 있습니다.
□ 보다 자세한 사항은 공단 홈페이지/재해보상/공무상요양/요양급여비용 지급/비급여(산재보험요양급여비용 및 특수요양급여비용) 항목별 지급기준 참조하시기 바랍니다.
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개인별 보장성 보험에 가입한 경우 공상 처리되면 보험금을 받을 수 있나요? |
6357 |
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- 답 변
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□ 개인이 가입한 보험에 관련된 내용은 해당 보험회사로 문의하셔야 합니다.
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개인적으로 가입한 보험사에서 보험금을 수령한 경우 요양급여비용 청구가 가능한가요? |
5845 |
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- 답 변
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□ 본인이 가입한 보험사에서 보험금을 지급받은 경우에도 공단에 요양급여비용은 청구하실 수 있습니다.
□ 다만, 가입한 보험약관에 따라 공단의 요양급여비용을 지급받은 경우에 지급된 보험금을 보험사에서 환수할 수도 있사오니 구체적인 내용은 해당 보험사에 문의해야 합니다.
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가해자가 있는 교통사고와 공상처리 관계가 궁금합니다. |
4130 |
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- 답 변
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□ 공상처리와 보험금과의 양자택일에 대하여 공무원이 공무상재해를 입었을 경우에는 공단으로부터 공무상요양급여를 받을 수 있습니다.
□ 다만, 공무상재해의 원인을 제공한 가해자가 있을 경우 공단은 지급된 공무상요양비 범위안에서 가해자측(보험회사포함)에게 구상권을 행사하게 되며, 만약 공무상요양비가 지급된 후에 피해공무원이 가해자측으로부터 손해배상금(보험금)을 수령 받는 경우에는 그 금액을 환수하게 됩니다.
□ 또한 공무상재해를 입은 공무원은 가해자의 유무 또는 가·피해자의 보험가입 여부등과 무관하게 관계규정에 의거 공상처리를 받을 수 있습니다.
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진료비영수증에 비급여 금액이 나오는데 진료비세부내역서를 따로 첨부해야 하나요? |
3878 |
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- 답 변
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□ 진료비영수증 상에 나와 있는 비급여 금액은 각 진료 항목별 비급여 금액 합계액으로, 요양급여비용 심사 시 필요한 각 항목별 세부내역을 확인할 수 없어 진료비영수증과 진료비세부내역서를 각각 첨부하여야 합니다.
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